Tapausriskiarviot ja turvallisuustekijät junaliikenteessä
 

Tapausriskiarviot ja turvallisuustekijät junaliikenteessä

Trafille raportoiduille onnettomuuksille ja vaaratilanteille tehdään Trafissa tapausriskiarvio. Tapausriskiarvio perustuu arvioon siitä, kuinka todennäköisesti vastaavat tapaukset johtavat onnettomuuksiin ja tapauksesta todennäköisimmin aiheutuvan onnettomuuden arvioituihin seurauksiin. Tapausriskiarvioiden perusteella riskitasoltaan vaarallisimpia tapahtumia junaliikenteessä ovat allejäännit ja tasoristeysonnettomuudet, koska näistä aiheutuu vuosittain useita vakavia henkilövahinkoja. Junalle sekä junan kyydissä oleville henkilöille suurimman riskin tapausriskiarvioiden perusteella muodostavat luvattomat Seis-opasteen ohitukset, kulkutien turvaamisvirheet, ratatyöhön liittyvät vaaratilanteet sekä tasoristeysonnettomuudet. Seis-opasteen ohitusten ja kulkutien turvaamisvirheiden riskiprofiili on hyvin samankaltainen. Todennäköisyys sille, että yksittäinen Seis-opasteen luvaton ohitus tai kulkutien turvaamisvirhe, johtaa onnettomuuteen on melko pieni. Tapauksista mahdollisesti aiheutuvien onnettomuuksien seuraukset olisivat kuitenkin tyypillisessä tapauksessa todennäköisesti melko suuret, ennen kaikkea mahdollisesta junan ja toisen kalustoyksikön törmäyksestä aiheutuvien henkilövahinkojen vuoksi. Vastaavasti junan törmäys ratatyökoneeseen tai ajoneuvoon saattaa aiheuttaa vakavia henkilövahinkoja myös junan matkustajille.

Tapausriskiarvioinnin yhteydessä poikkeamailmoituksista pyritään tunnistamaan ns. turvallisuustekijöitä. Turvallisuustekijöillä tarkoitetaan tekijöitä, joihin turvallisuus perustuu ja jotka voivat vaikuttaa onnettomuuden tai vaaratilanteen syntyyn ja kehitykseen joko negatiivisesti tai positiivisesti. Tarkasteltaessa turvallisuustekijöitä, jotka ovat edesauttaneet junaliikenteen vaaratilanteiden ja onnettomuuksien syntyä vuosina 2014–2018, nousee heikko tilannetietoisuus esiin useissa korkean riskin tapauksissa. Veturinkuljettajan puutteellinen tilannetietoisuus on johtanut esimerkiksi luvattomiin Seis-opasteen ohituksiin tai tilanteisiin, joissa juna on liikkunut ilman päälle kytkettyä JKV:tä. Puutteet liikenteenohjaajan tilannetietoisuudessa puolestaan ovat johtaneet kulkutien turvaamisvirheisiin. Muita korkean riskin tapauksissa toistuvia negatiivisia turvallisuustekijöitä ovat olleet tiedon esittämisen selkeys, toimintatapojen sopivuus todellisissa tilanteissa, proseduurien ja tiedon soveltaminen käytännössä. Tiedon esittämisen ergonomiaan liittyvät puutteet ovat nousseet esiin luvattomissa Seis-opasteen ohituksissa ja tilanteissa, joissa junaa on ajettu ilman päällä olevaa JKV:tä. Puutteiden toimintatapojen sopivuudessa todellisiin tilanteisiin on arvioitu vaikuttaneen tilanteen syntyyn luvattomissa Seis-opasteen ohituksissa, kulkutien turvaamisvirheissä ja yhdessä ylinopeustapauksessa. Puutteet proseduurien ja tiedon käytännön soveltamisessa ovat myötävaikuttaneet etenkin kulkutien turvaamisvirheiden ja luvattomien Seis-opasteen ohitusten syntyyn.

Positiivisten turvallisuustekijöiden tarkastelu kertoo tekijöistä, jotka ovat estäneet vaaratilanteen kehittymisen onnettomuudeksi. Selkeästi yleisimmin positiivisena turvallisuustekijänä junaliikenteen poikkeamissa nousee esiin tilannetietoisuus. Tyypillisessä tapauksessa veturinkuljettajan havaitsee esimerkiksi kulkutien olevan väärin tai konduktööri havaitsee liikkuvan matkustajajunan oven olevan auki ennen kuin tilanteesta seuraa mitään vakavampaa. Muutamissa tapauksissa positiivisena turvallisuustekijänä on tunnistettu turvallisuustekijä ongelmanratkaisu ja päätöksenteko. Ongelmanratkaisu ja päätöksenteko on tunnistettu positiiviseksi tekijäksi tilanteissa, joissa veturinkuljettaja on hyvällä päätöksenteolla pienentänyt esimerkiksi liikkuvan kaluston tulipalon vaikutuksia.

 

 
 

 

Sivu päivitetty 19.09.2018