Tapausriskiarviot ja turvallisuustekijät vaihtotyössä
 

Tapausriskiarviot ja turvallisuustekijät vaihtotyössä

Trafille raportoiduille onnettomuuksille ja vaaratilanteille tehdään Trafissa tapausriskiarvio. Tapausriskiarvio perustuu arvioon siitä, kuinka todennäköisesti vastaavat tapaukset johtavat onnettomuuksiin ja tapauksesta todennäköisimmin aiheutuvan onnettomuuden arvioituihin seurauksiin. Tapausriskiarvioiden perusteella suurimmat riskit vaihtotyössä liittyvät tasoristeysonnettomuuksiin, kalustoyksiköiden välisiin törmäyksiin, törmäyksiin esteisiin, luvattomiin Seis-opasteen ohituksiin sekä allejäänteihin. Tasoristeysonnettomuuksia ja allejääntejä tapahtuu vaihtotöissä suhteellisen vähän, mutta niistä aiheutuvat henkilövahingot nostavat tapausten riskitason suureksi. Kalustoyksiköiden välisissä törmäyksissä on viime vuosina tapahtunut vaihtotöissä muutamia riskitasoltaan suuria tapahtumia, kuten Kouvolassa 21.9.2017 tapahtunut törmäys. Mäntyharjulla 7.4.2018 tapahtunut onnettomuus luokitellaan törmäykseksi esteeseen ja se muodostaa valtaosan kyseisen luokan riskitasosta. Suurin osa vaihtotyössä tapahtuvista törmäyksistä esteisiin ja suistumisista ovat kuitenkin riskitasoltaan melko pieniä.

Tapausriskiarvioinnin yhteydessä poikkeamailmoituksista pyritään tunnistamaan ns. turvallisuustekijöitä. Turvallisuustekijöillä tarkoitetaan tekijöitä, joihin turvallisuus perustuu ja jotka voivat vaikuttaa onnettomuuden tai vaaratilanteen syntyyn ja kehitykseen joko negatiivisesti tai positiivisesti. Negatiivisessa mielessä vaihtotyöpoikkeamien syntyyn vaikuttaneina turvallisuustekijöinä nousevat selvästi esiin tilannetietoisuus ja proseduurien soveltaminen käytännössä. Tilannetietoisuuden puute on noussut esiin mm. useissa luvattomissa Seis-opasteen ohituksissa, virheellisissä kulkuteissä ja suistumisissa. Proseduurien ja tiedon soveltaminen käytännössä negatiivisena turvallisuustekijänä viittaa esimerkiksi tilanteeseen, jossa työohjeiden vastainen toiminta on edesauttanut esimerkiksi törmäyksen, luvattoman Seis-opasteen ohituksen tai väärän kulkutien aiheutumista. Riittämätön tähystys tai puutteellinen viestintä ovat tyypillisiä esimerkkejä proseduurien ja tiedon käytännön soveltamisen ongelmista.

Positiivisina turvallisuustekijöinä, eli tekijöinä, jotka ovat pienentäneet tapahtuman seurauksia, nousevat vaihtotöissä esiin tiedon saatavuus oikeaan aikaan, tilannetietoisuus sekä ongelmanratkaisu ja päätöksenteko. Tiedon saatavuus oikeaan aikaan on pienentänyt poikkeaman seurauksia esimerkiksi tilanteessa, jossa kalustoa on karannut ja hyvän tiedonkulun avulla karkuteillä ollut kalusto saatiin pysäytettyä. Hyvä tilannetietoisuus ja sitä seurannut nopea reagointi sen sijaan on estänyt esimerkiksi virheellisen kulkutien tai tasoristeysonnettomuuden vaaratilanteen realisoitumisen onnettomuudeksi.

 

 
 

 

Sivu päivitetty 19.09.2018